ฟอร์มแพ็กเกจและโปรโมชั่น หน้าแรก > บริการ > ฟอร์มแพ็กเกจและโปรโมชั่น Packages & Promotion Form - TH "*" indicates required fields แพ็กเกจและโปรโมชั่น* ข้อมูลผู้ป่วย* ชื่อ นามสกุล วัน/เดือน/ปีเกิด* DD slash MM slash YYYY เพศ*---Please Select---MaleFemaleสัญชาติ-- Please select Nationality --Thai (ไทย)AfghanAlbanianAlgerianAmericanAndorranAngolanAnguillanArgentineArmenianAustralianAustrianAzerbaijaniBahamianBahrainiBangladeshiBarbadianBelarusianBelgianBelizeanBenineseBermudianBhutaneseBolivianBotswananBrazilianBritishBritish Virgin IslanderBruneianBulgarianBurkinanBurmeseBurundianCambodianCameroonianCanadianCape VerdeanCayman IslanderCentral AfricanChadianChileanChineseCitizen of Antigua and BarbudaCitizen of Bosnia and HerzegovinaCitizen of Guinea-BissauCitizen of KiribatiCitizen of SeychellesCitizen of the Dominican RepublicCitizen of VanuatuColombianComoranCongolese (Congo)Congolese (DRC)Cook IslanderCosta RicanCroatianCubanCymraesCymroCypriotCzechDanishDjiboutianDominicanDutchEast TimoreseEcuadoreanEgyptianEmiratiEnglishEquatorial GuineanEritreanEstonianEthiopianFaroeseFijianFilipinoFinnishFrenchGaboneseGambianGeorgianGermanGhanaianGibraltarianGreekGreenlandicGrenadianGuamanianGuatemalanGuineanGuyaneseHaitianHonduranHong KongerHungarianIcelandicIndianIndonesianIranianIraqiIrishIsraeliItalianIvorianJamaicanJapaneseJordanianKazakhKenyanKittitianKosovanKuwaitiKyrgyzLaoLatvianLebaneseLiberianLibyanLiechtenstein citizenLithuanianLuxembourgerMacaneseMacedonianMalagasyMalawianMalaysianMaldivianMalianMalteseMarshalleseMartiniquaisMauritanianMauritianMexicanMicronesianMoldovanMonegasqueMongolianMontenegrinMontserratianMoroccanMosothoMozambicanNamibianNauruanNepaleseNew ZealanderNicaraguanNigerianNigerienNiueanNorth KoreanNorthern IrishNorwegianOmaniPakistaniPalauanPalestinianPanamanianPapua New GuineanParaguayanPeruvianPitcairn IslanderPolishPortuguesePrydeinigPuerto RicanQatariRomanianRussianRwandanSalvadoreanSammarineseSamoanSao TomeanSaudi ArabianScottishSenegaleseSerbianSierra LeoneanSingaporeanSlovakSlovenianSolomon IslanderSomaliSouth AfricanSouth KoreanSouth SudaneseSpanishSri LankanSt HelenianSt LucianStatelessSudaneseSurinameseSwaziSwedishSwissSyrianTaiwaneseTajikTanzanianTogoleseTonganTrinidadianTristanianTunisianTurkishTurkmenTurks and Caicos IslanderTuvaluanUgandanUkrainianUruguayanUzbekVatican citizenVenezuelanVietnameseVincentianWallisianWelshYemeniZambianZimbabweanเบอร์โทรศัพท์*อีเมล* คุณเคยเป็นคนไข้ของรพ. หรือไม่?* ใช่ ไม่ใช่ หมายเลขประจำตัวผู้ป่วย (HN) ช่องทางในการติดต่อกลับ* อีเมล เบอร์โทรศัพท์ ช่วงเวลาที่สะดวกให้ติดต่อกลับ9:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0013:00-14:0014:00-15:0015:00-16:00* ข้าพเจ้ายินยอมโดยสมัครใจให้คณะแพทย์ – พยาบาล, เจ้าหน้าที่ และ/หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของโรงพยาบาลกรุงเทพพัทยา ทำการตรวจรักษาและกระทำการใดๆ ตามหลักวิชาชีพทางการแพทย์ เปิดเผยข้อมูลการตรวจรักษาของข้าพเจ้าให้แก่ทีมสุขภาพของโรงพยาบาล ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมีความจำเป็นในการเข้าถึงข้อมูลของข้าพเจ้า ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้รับทราบถึงคำประกาศสิทธิผู้ป่วย และ ข้อกำหนดความเป็นส่วนตัวเป็นอย่างดีแล้ว ข้าพเจ้ารับทราบและยินยอมให้โรงพยาบาลส่งข้อมูลผลิตภัณฑ์ บริการ ข้อความประชาสัมพันธ์ หรือรายการส่งเสริมการขายที่เป็นประโยชน์ผ่านทุกช่องทางที่ข้าพเจ้าให้ไว้แก่โรงพยาบาล* ยอมรับ ไม่ยอมรับ
