Anfrage Hauptseite > Dienstleistungen > Anfrage Inquiry Form - DE „*“ zeigt erforderliche Felder an Schritt 1 von 2 50% 1 Anfragedetails2 Patienten InformationenAnfrage für*Anfrage auswählenAllgemeine AnfrageVorraussichtliche KostenArzt im Bangkok Hospital Pattaya kontaktierenAndereIhr Zustand und/oder gewünschte Behandlung Medizinische Anfrage oder Beratung* 1 Anfrage Details2 Patienten InformationenPatientenname* Nachname des Patienten* Geburtsdatum* TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Geschlecht*-- Geschlecht auswählen--MännlichWeiblichNationalität-- Please select Nationality --AfghanAlbanianAlgerianAmericanAndorranAngolanAnguillanArgentineArmenianAustralianAustrianAzerbaijaniBahamianBahrainiBangladeshiBarbadianBelarusianBelgianBelizeanBenineseBermudianBhutaneseBolivianBotswananBrazilianBritishBritish Virgin IslanderBruneianBulgarianBurkinanBurmeseBurundianCambodianCameroonianCanadianCape VerdeanCayman IslanderCentral AfricanChadianChileanChineseCitizen of Antigua and BarbudaCitizen of Bosnia and HerzegovinaCitizen of Guinea-BissauCitizen of KiribatiCitizen of SeychellesCitizen of the Dominican RepublicCitizen of VanuatuColombianComoranCongolese (Congo)Congolese (DRC)Cook IslanderCosta RicanCroatianCubanCymraesCymroCypriotCzechDanishDjiboutianDominicanDutchEast TimoreseEcuadoreanEgyptianEmiratiEnglishEquatorial GuineanEritreanEstonianEthiopianFaroeseFijianFilipinoFinnishFrenchGaboneseGambianGeorgianGermanGhanaianGibraltarianGreekGreenlandicGrenadianGuamanianGuatemalanGuineanGuyaneseHaitianHonduranHong KongerHungarianIcelandicIndianIndonesianIranianIraqiIrishIsraeliItalianIvorianJamaicanJapaneseJordanianKazakhKenyanKittitianKoreansKosovanKuwaitiKyrgyzLaoLatvianLebaneseLiberianLibyanLiechtenstein citizenLithuanianLuxembourgerMacaneseMacedonianMalagasyMalawianMalaysianMaldivianMalianMalteseMarshalleseMartiniquaisMauritanianMauritianMexicanMicronesianMoldovanMonegasqueMongolianMontenegrinMontserratianMoroccanMosothoMozambicanNamibianNauruanNepaleseNew ZealanderNicaraguanNigerianNigerienNiueanNorth KoreanNorthern IrishNorwegianOmaniPakistaniPalauanPalestinianPanamanianPapua New GuineanParaguayanPeruvianPitcairn IslanderPolishPortuguesePrydeinigPuerto RicanQatariRomanianRussianRwandanSalvadoreanSammarineseSamoanSao TomeanSaudi ArabianScottishSenegaleseSerbianSierra LeoneanSingaporeanSlovakSlovenianSolomon IslanderSomaliSouth AfricanSouth KoreanSouth SudaneseSpanishSri LankanSt HelenianSt LucianStatelessSudaneseSurinameseSwaziSwedishSwissSyrianTaiwaneseTajikTanzanianThaiTogoleseTonganTrinidadianTristanianTunisianTurkishTurkmenTurks and Caicos IslanderTuvaluanUgandanUkrainianUruguayanUzbekVatican citizenVenezuelanVietnameseVincentianWallisianWelshYemeniZambianZimbabweanTelefon*Email* Bestehender Patient* Ja Nein Hospital Number (HN) Attach FileMax. Dateigröße: 512 MB.* Ich erkläre mich freiwillig damit einverstanden, dass das Gesundheitspersonal des Krankenhauses die Versorgung, Behandlung und den Eingriff gemäß dem Standard der Praxis durchführen kann. Ich bin auch damit einverstanden, dass das Gesundheitspersonal auf meine Gesundheitsinformationen in Bezug auf die erbrachte Pflege, Behandlung und das Verfahren zugreifen kann. Ich nehme zur Kenntnis und verstehe, dass ich über"Patientenrechte” und “Datenschutzrichtlinie”informiert worden bin. Hiermit erkenne ich an und erkläre mich damit einverstanden, dass das Krankenhaus Informationen über Produkte, Dienstleistungen, Anzeigen oder Werbeprogramme, die mir zugute kommen, über alle Kanäle, die ich dem Krankenhaus zur Verfügung gestellt habe, sendet.* Akzeptieren Ablehnen
