ฟอร์มแพ็กเกจและโปรโมชั่น

หน้าแรก  >  บริการ  >  ฟอร์มแพ็กเกจและโปรโมชั่น

Packages & Promotion Form - TH

"*" indicates required fields

ข้อมูลผู้ป่วย*
DD slash MM slash YYYY
คุณเคยเป็นคนไข้ของรพ. หรือไม่?*
ช่องทางในการติดต่อกลับ*
*
ข้าพเจ้ารับทราบและยินยอมให้โรงพยาบาลส่งข้อมูลผลิตภัณฑ์ บริการ ข้อความประชาสัมพันธ์ หรือรายการส่งเสริมการขายที่เป็นประโยชน์ผ่านทุกช่องทางที่ข้าพเจ้าให้ไว้แก่โรงพยาบาล*