Пакеты и Акции Форма Главная > Услуги > Пакеты и Акции Форма Packages & Promotion Form - RU "*"обозначает обязательные поля Пакеты и Акции*Имя* Имя Фамилия Дата рождения* ДД слеш ММ слеш ГГГГ Пол*---Пожалуйста выберите---МужскойЖенскийНациональность*-- Национальность --AfghanAlbanianAlgerianAmericanAndorranAngolanAnguillanArgentineArmenianAustralianAustrianAzerbaijaniBahamianBahrainiBangladeshiBarbadianBelarusianBelgianBelizeanBenineseBermudianBhutaneseBolivianBotswananBrazilianBritishBritish Virgin IslanderBruneianBulgarianBurkinanBurmeseBurundianCambodianCameroonianCanadianCape VerdeanCayman IslanderCentral AfricanChadianChileanChineseCitizen of Antigua and BarbudaCitizen of Bosnia and HerzegovinaCitizen of Guinea-BissauCitizen of KiribatiCitizen of SeychellesCitizen of the Dominican RepublicCitizen of VanuatuColombianComoranCongolese (Congo)Congolese (DRC)Cook IslanderCosta RicanCroatianCubanCymraesCymroCypriotCzechDanishDjiboutianDominicanDutchEast TimoreseEcuadoreanEgyptianEmiratiEnglishEquatorial GuineanEritreanEstonianEthiopianFaroeseFijianFilipinoFinnishFrenchGaboneseGambianGeorgianGermanGhanaianGibraltarianGreekGreenlandicGrenadianGuamanianGuatemalanGuineanGuyaneseHaitianHonduranHong KongerHungarianIcelandicIndianIndonesianIranianIraqiIrishIsraeliItalianIvorianJamaicanJapaneseJordanianKazakhKenyanKittitianKosovanKuwaitiKyrgyzLaoLatvianLebaneseLiberianLibyanLiechtenstein citizenLithuanianLuxembourgerMacaneseMacedonianMalagasyMalawianMalaysianMaldivianMalianMalteseMarshalleseMartiniquaisMauritanianMauritianMexicanMicronesianMoldovanMonegasqueMongolianMontenegrinMontserratianMoroccanMosothoMozambicanNamibianNauruanNepaleseNew ZealanderNicaraguanNigerianNigerienNiueanNorth KoreanNorthern IrishNorwegianOmaniPakistaniPalauanPalestinianPanamanianPapua New GuineanParaguayanPeruvianPitcairn IslanderPolishPortuguesePrydeinigPuerto RicanQatariRomanianRussianRwandanSalvadoreanSammarineseSamoanSao TomeanSaudi ArabianScottishSenegaleseSerbianSierra LeoneanSingaporeanSlovakSlovenianSolomon IslanderSomaliSouth AfricanSouth KoreanSouth SudaneseSpanishSri LankanSt HelenianSt LucianStatelessSudaneseSurinameseSwaziSwedishSwissSyrianTaiwaneseTajikTanzanianThaiTogoleseTonganTrinidadianTristanianTunisianTurkishTurkmenTurks and Caicos IslanderTuvaluanUgandanUkrainianUruguayanUzbekVatican citizenVenezuelanVietnameseVincentianWallisianWelshYemeniZambianZimbabweanНомер телефона*Эл.почта* Являюсь пациентом госпиталя?* да Нет Больничный номер (HN)Способ связи* Эл. почта Номер телефона Свободное время9:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0013:00-14:0014:00-15:0015:00-16:00* Я доверяю медицинскому персоналу Госпиталя проведение мне медицинских манипуляций, которое гарантирует мне лечение и соглашаюсь на уход, в строгом соответствии с утвержденными технологиями их выполнения. Я согласен/а с тем, что медицинский персонал имеет доступ к моей медицинской карте, в т.ч. моего лечения, ухода и проведение манипуляций. Я признаю и понимаю, что меня проинформировали о «Правах пациентов» и«Политике конфиденциальности». Настоящим я подтверждаю и даю согласие Больнице на отправку информации о продуктах, услугах, рекламе или рекламных программах, по всем каналам, которые я предоставил Больнице.* Принимаю Отклоняю
